בשנים האחרונות הולכת וגוברת תשומת הלב המוקדשת לבעיות הנובעות מפגיעה בתנועתיות מערכת העיכול . בעיות שאינן נובעות מפגם אנטומי ועל כן לא זכו בעבר לתשומת לב נאותה. ככל שמשתכללים אמצעי הבדיקה כך גוברת המודעות למצבים אלה וכן גובר המאמץ המושקע באבחון בעיות אילו ופיתוח טיפול מתאים להן.
עוד בעניין דומה
מטרת סקירה זו להתרכז בתסמונת "שיתוק הקיבה" גסטרופרזיס. תסמונת ששכיחותה ככל הנראה רבה ממה שמשערים ואשר לאחרונה חלה התפתחות רבה הן בתחום היכולת לאבחן אותה והן בתחום הטיפול בה.
הגדרה: גסטרופרזיס היא פגיעה בתנועתיות הקיבה וביכולתה להתרוקן מבלי שקימת חסימה אנטומית.
סימפטומים: הסימפטומים נובעים מפגיעה ביכולת הקיבה להתרוקן והם כוללים תחושת שובע מוקדמת, בחילה, הקאה, ירידה במשקל ולעיתים כאבה בטן. מאחר וסימפטומים אלה יכולים להופיע במצבים רבים אחרים יש לבצע בדיקות מכוונות על מנת להוכיח שאכן מדובר בגסטרופרזיס. כיום קיים שאלון מובנה אשר נועד להעריך את חומרת הגסטרופרזיס, Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI),, שנמצא כי הוא עומד בקורלציה טובה עם הערכת חומרת הסימפטומים הן עי הרופאים והן עי החולים ([1])
גורמים: לגסטרופרזיס גורמים רבים . חלקם נפוצים ביותר אם כי לא תמיד מזוהים בשל חוסר המודעות לקיום התסמונת וחלקם נדירים מאוד ויש לגביהם רק תיאורי מקרה בודדים.
גורמים מולדים:
Median arcuate ligament syndrome הינה תסמונת הנגרמת מלחץ של עורק הצליאק על ידי סיב פיברוטי המקשר את ה- diaphragmatic crura. לא ברור אם הגורם לסימפטומים הינו וסקולרי או נוירוגני, אך חולים אלה סובלים מכאבים והקאות אחרי אוכל וכן מחוסר התרוקנות קיבה וגסטרופרזיס כפי שמתבטא בבדיקות EGG ומיפוי קיבה. הטיפול כירורגי – ניתוק של הסיב הפיברוטי ([2]).
גורמים זיהומיים:
בעיקר בילדים תוארו מצבים של הופעת הקאות ממושכות לאחר מחלה וירלית. בקבוצה של 11 ילדים כאלה הייתה התרוקנות קיבה מאוחרת במיפוי קיבה. וכן ירידה בתנועתיות האנטרום במנומטריה. ב- 8 מהם הייתה עדות סרולוגית לזיהום ב- rota virus, כולם החלימו תוך 6-24 חודשים ([3]). כאשר נערכה השוואה בין המהלך הקליני של ילדים עם גסטרופרזיס שהופיע לאחר זיהום וירלי לבין ילדים עם גסטרופרזיס ללא סיפור רקע כזה נמצא כי לגסטרופרזיס שבעקבות מחלה זיהומית חריפה היה מהלך שפיר יותר, עם שיפור הדרגתי של הסימפטומים במשך כחצי שנה עד להחלמה מלאה, ואילו כאשר לא היתה עדות לזיהום וירלי לפני הופעת הגסטרופרזיס המהלך היה קשה יותר עם הרעה מתמדת בסימפטומים ([4]) . בסידרה מישראל נמצא כי גם במבוגרים תתכן גסטרופרזיס שלאחר זיהום, אך המהלך שפיר ורוב החולים החלימו בתקופה של כ 3 שנים ([5] ).
מחלות קולאגן:
מכל מחלות הקולאגן, סקלרודרמה היא זו הפוגעת קשה ביותר במערכת העיכול. בסקלרודרמה פגיעה בכלי הדם הקטנים גורמת לאיסכמיה של הרקמה ולפגיעה בתנועתיות. הפגיעה יכולה להיות בכל חלק של מערכת העיכול וקיימת בכל חולי סקלרודרמה אך ב- 30% מהם היא איננה באה לביטוי קליני. פגיעה בושט בחולי סקלרודרמה ידועה ומוכרת היטב. פחות מוכרת היא הפגיעה בתנועתיות הקיבה שעשויה להקשות מאוד על הטיפול בחולים אלה ([6]). גם מחלות קולאגן אחרות כמו פולימיוזיטיס וזאבת וכן מחלות שרירים כמו myotonic dystrophy עלולות לפגוע בתנועתיות מערכת העיכול ובין השאר גם בתנועתיות הקיבה ([7]) .
גורמים אנדוקריניים ומטבוליים:
סוכרת ואי ספיקת כליות, ובמיוחד השילוב של שניהם, עשויים לגרום לגסטרופרזיס. פגיעה במערכת העצבים האוטונומית בחולי סוכרת הנה דבר שכיח, פחות מוכרת התופעה של גסטרופרזיס כחלק מפגיעה זו. בחולים עם גסטרופרזיס סוכרתית שכיח ממצא של נוירופתיה אוטונומית ובהיסטולוגיה נמצאו דרגות שונות של דה מיאליניזציה של עצב הואגוס ([8] ) וכן פגיעה בתאים האינטרסטיציאליים על שם Cajal שהם תאי הוקצב של מערכת העיכול ([9]). הסימפטומים של שובע מוקדם, תחושת מלאות והקאות מיוחסים לעיתים קרובות לחוסר איזון רמת הסוכר. לחולי סוכרת אלה לרוב פגיעה קשה באברי מטרה כתוצאה ממחלת הסוכרת ([10]), לכך מתווספים הקשיים עקב גסטרופרזיס אשר נוסף לפגיעה באיכות החיים גורמים גם להפרעה באיזון רמת הסוכר בדם ([11]). העדר מודעות מצד הרופא לבעיה מונע טיפול הולם מכוון לגסטרופרזיס.
מחקרים שבדקו תנועתיות קיבה בחולי דיאליזה הראו כי יש אצלם פחות פעילות חשמלית בתחום הנורמה ([12]). השוואה בין חולי דיאליזה שהיו גם חולי סוכרת לאלה שאינם חולי סוכרת הראתה כי בחולי הסוכרת תוצאות הבדיקה היו יותר פתולוגיות.
גסטרופרזיס כנראה קיימת גם בצורה סמויה בחולי דיאליזה שאינם סוכרתיים. הביטוי העיקרי במצב זה הוא ירידה ברמת אלבומין הדם כביטוי לתת תזונה. בתיאור של 6 חולים כאלה נמצא כי התרוקנות הקיבה הייתה איטית וכי מתן תרופות המשפרות את תנועתיות הקיבה הביא לשיפור בהתרוקנות הקיבה ועלית ערכי אלבומין ([13]).
בעיות הורמונליות אחרות יכולות כנראה לפגוע בתנועתיות הקיבה אם כי אין תיאורים רבים בספרות. קיים תיאור מקרה של גסטרופרזיס על רקע היפופיטואיטריזם אשר חלפה לאחר כריתת גידול מבלוטת יותרת המוח וטיפול הורמונלי חליפי ([14]).
שקיעה של עמילואיד במערכת העיכול יכולה להתרחש בכל סוגי העמילואידוזיס. אם השקיעה מתרחשת בדופן כלי דם אז עיקר הנזק יהיה איסכמי, ואילו שקיעה בין סיבי השריר או סביב עצבי המעי גורמת לפגיעה בתנועתיות. הפגיעה בתנועתיות המעי יכולה להתרחש בחלק מסוים ממנו או לכל אורכו. בקיבה תתכן חסימה מיכנית עקב שקיעת עמילואיד באנטרום, ותתכן גם גסטרופרזיס הנובעת מפגיעה בתנועתיות שריר הקיבה עקב שקיעת עמילואיד בין סיביו. ([15])
שאתות:
תסמונת פאראניאופלסטית יכולה להתבטא כגסטרופרזיס. גסטרופרזיס תוארה כקשורה עם small cell ca of lung, bronchial carcinoid, retroperitoneal leiomyosarcoma (case report), and pancreatic cancer היו מספר תיאורי מקרים של החלמת הגסטרופרזיס עם כריתת הגידול ([16]).
גורמים נוירולוגיים:
פגיעה בעצב התועה (הוואגוס) מביאה לפגיעה בתנועתיות הקיבה. הפגיעה השכיחה הנה על רקע ניתוחי וגוטומיה. תוארו גם מקרים של וגוטומיה לפרוסקופית שהייתה בטעות וגוטומיה שלמה וגרמה לגסטרופרזיס שהוכח גם בבדיקות מנומטריות ([17]). כמו כן ישנם תיאורים רבים של גסטרופרזיס שלאחר ניתוח קיבה, הנובעת קרוב לוודאי מפגיעה בעצבוב ומאופיינת על ידי הקאות מרובות וירידה במשקל לאחר ניתוח ( [18]).
מחלות נוירולוגיות סיסטמיות תוארו כמשפיעות על תנועתיות מערכת העיכול ובין השאר כגורמות לגסטרופרזיס. תוארה גסטרופרזיס בחולי טרשת נפוצה וכן בחולי Systemic sclerosis.. ([19])
גסטרופרזיס יכולה להיות חלק מבעית תנועתיות רחבה יותר של מערכת העיכול כולה, כלומר chronic intestinal pseudoobstructionי (CIP). כאשר נעשה EGG בחולי CIP נמצא כי כמעט בכל החולים היו הפרעות קצב. כאשר חילקו את החולים לפי אטיולוגיה נוירולוגית או מיוגנית של CIP נמצא כי החולים עם הבעיה הנוירולוגית הראו יותר טכיגסטריה ואילו אילו עם הבעיה המיוגנית יותר ברדיגסטריה והעדר תגובה לאוכל ([20]).
אדיופטי:
זו כנראה הקבוצה הגדולה יותר של חולים עם גסטרופרזיס. חולים רבים הפונים למרפאה גסטרואנטרולוגית מתלוננים על בחילות, הקאות וכאבים ברום הבטן. כאשר אין ממצא אנטומי המסביר את התלונות מוגדרים חולים אלה כסובלים מדיספפסיה פונקציונלית (non ulcer (dyspepsia. נראה כי חלק לא מבוטל מחולים אלה סובלים למעשה מגסטרופרזיס. לאחרונה פורסם ניתוח על של 17 מחקרים אשר בדקו התרוקנות קיבה בחולים עם דיספפסיה פונקציונלית. נמצא כי כקבוצה, לחולים אלה פינוי קיבה איטי יותר מאשר לקבוצות הבקורת וכי כ- 40% מכלל המאובחנים כסובלים מדיספפסיה פונקציונלית מראים פנוי קיבה איטי בצורה משמעותית לעומת בריאים. ממצאים אלה מצביעים על כך כי קיימת תת קבוצה של חולים המוגדרים כסובלים מדיספפסיה ולמעשה סובלים מגסטרופרזיס ([21]). ממצא דומה היה גם בעבודה שבדקה גם EGG ןלא רק מיפוי קיבה ([22]).
בעבודה אחרת בוצעה מנומטריה של 24 שעות וכן התרוקנות קיבה בקבוצה של 44 אנשים עם תסמונת המעי הרגיז לעומת 25 בריאים כקבוצת בקורת. נמצא כי בחולי מעי רגיז יש ב- 39% התרוקנות קיבה מאוחרת וכן פעילות מוגברת של שלב II של תנועתיות המעי הדק. עם זאת ב- 60% מהם יש בדיקות תקינות. שוב מצטיירת קבוצה זו של חולים כקבוצה הטרוגנית אשר לתת קבוצה שלה ממצאים המצביעים על בעיה משמעותית בתנועתיות הקיבה ([23]).
אבחנה: מן ההגדרה של גסטרופרזיס נובע כי יש בראש ובראשונה לשלול חסימה אנטומית כגורם לסימפטומים. רק לאחר שבדיקות כגון גסטרוסקופיה וצילום ושט קיבה שללו אפשרות שמדובר בחסימה אנטומית, ניתן להניח קיום של גסטרופרזיס ולרכז את הבירור בכיוון זה.
ישנן מספר דרכים אבחנתיות להעריך את תנועתיות הקיבה. רמז לכך שקיימת בעיה ניתן למצוא בגסטרוסקופיה אם יש שאריות אוכל בקיבה למרות צום ובצילום קיבה עם בריום במידה וחומר הניגוד נותר שעות רבות בקיבה. אך בדיקות אלה אינן רגישות מספיק ואינן ניתנות לכימות.
מיפוי קיבה : מהווה את "מדד הזהב" להערכת התרוקנות קיבה. הבדיקה מבוססת על מתן מזון מסומן באיזוטופ ומדידת זמן פנוי האיזוטופ מן הקיבה. הבדיקה השלמה בודקת הן פנוי פאזה נוזלית (מתן נוזל מסומן באינדיום ) והן פנוי פאזה מוצקה (מתן אוכל מסומן בטכנציום) ולכן כרוכה במתן אינדיום שהוא איזוטופ יקר עם מחצית חיים ארוכה. יתרונות: בדיקה אמינה, מוכרת ובלתי פולשנית. ניתנת לכימות ולכן גם מסייעת להערכת הצלחה טיפולית. חסרונות: הבדיקה כרוכה בקרינה רדיואקטיבית (אמנם במינון קטן) , התוצאה משתנה לפי סוג המזון שהנבדק מקבל (ביצה לעומת כבד או בשר) שכן סוג המזון קובע את מהירות פינויו מן הקיבה. הבדיקה השלמה עם שני האיזוטופים יקרה ודורשת מיכשור המסוגל לקרא שני איזוטופים בו זמנית – מכשור יקר שאינו זמין בכל מקום. בחולים הסובלים מהקאות הבדיקה אינה ניתנת לביצוע, שכן החולים מקיאים את המזון המסומן. הבדיקה איננה מבדילה בין העדר התרוקנות קיבה מסיבה אנטומית כגון חסימה לבין גסטרופרזיס. ([24])
בדיקת נשיפה: בדיקה שפותחה לאחרונה הינה בדיקת נשיפה המשמתמשת באיזוטופ פחמן 13 שאינו רדיואקטיבי. האיזוטופ מוכנס לתוך חומצה אוקטנואית או אצטט שנספגים מיד עם כניסתם לתריסריון. בדיקות אלה הראו התאמה טובה למיפוי ( [25] ).
בדיקת חומציות בטלמטריה: בבדיקה זו הנבדק בולע קפסולה המשדרת בטלמטריה נתוני חומציות של הסביבה. עליה חדה ב PH מסביבת הקפסולה מהווה עדות לכך שהיא נכנסה לתריסריון ( [26] ). הקפסולה משדרת גם נתונים על תנועתיות הן בקיבה והן במעי הדק.
מתן סמנים הנצפים בצילום רנטגן:בדיקה זו מבוססת על מתן חלקיקים הנראים בצילום רנטגן ומעקב אחרי פנוים מן הקיבה באמצעות צילומים עוקבים. בבדיקת התאמה בין הפנוי של החלקיקים לבין פנוי ארוחה מסומנת, נמצא ביניהם מתאם טוב ([27]). בעבודה אחרת בדקו פנוי של סמנים אטימים לרנטגן שיוצרו פשוט מצינור פלסטיק ממולא בבריום שנחתך לטבעות קטנות באורך כחצי ס"מ, באופן תקין כל הטבעות צריכות להתפנות מן הקיבה תוך 6 שעות. הייתה התאמה של 78% בין תוצאות הבדיקה הזו לבין מיפוי. יתרון הבדיקה בפשטותה ומחירה הזול, חסרון: אורכת זמן רב, כרוכה בקרינה רנטגנית ואיננה פיזיולוגית אלא אם נותנים אוכל יחד עם הסמנים, ([28]) ואכן, למרות פשטותה ומחירה הזול הבדיקה איננה בשימוש רחב - עובדה המדברת בעד עצמה.
מנומטריה: מנומטריה אנטרו-דואודנלית נעשית במספר דרכים: 1. ע"י צנתר זילוף דומה לזה המשמש במנומטריה של הושט, רק ארוך יותר. הצנתר מוחדר לקיבה וממנה דרך השוער כך שקצהו המרוחק נמצא בתריסריון וקצהו המקורב באנטרום. את מיקום הצנתר מוודאים ע"י שיקוף רנטגן. דרך הצנתר מוזרמים מים בלחץ קבוע אשר נרשם באמצעות פוליגרף. התכווצות של שריר הקיבה כנגד הצנתר סותמת את הפתחים דרכם יוצאים המים וגורמת לעליית לחץ. עלית לחץ זו נרשמת כהתכווצות. 2. .בדיקה דומה המשתמשת בצנתר אחר המכיל חיישן לחץ מובנה לתוכו ואינו נזקק להזרמת מים . חסרונם של הצנתרים מסוג זה הוא בהיותם דקים. מסיבה זו רק התכווצות קיבה מקסימלית המגיעה עד לצנתר ונוגעת בו נרשמת. התכווצויות קטנות יותר אינן נרשמות. רישום התנועה מתבצע בצום למשך זמן ארוך – אפילו מס' שעות, ואחר כך לאחר מתן אוכל. חסרונות: בדיקה פולשנית – יש להכניס את הצנתר באנדוסקופיה ואחר כך לעקוב אחרי מיקומו באמצעות צילומים. בדיקה ארוכה מאוד – אורכת כ- 6 שעות. עם זאת זו בדיקה אמינה ([29]).
ברוסטט: עקב חוסר רגישותם של הצנתרים לתנועת קיבה קטנות יותר פותחה דרך נוספת למדידת תנועתיות הקיבה באמצעות ברוסטט. זהו בלון המוחדר לקיבה ומנופח בתוכה. הבלון שומר על נפח קבוע כך שעם התכווצות הקיבה עולה הלחץ בתוכו ונתונים אלה נרשמים. בדיקה זו, בניגוד לבדיקה באמצעות צנתר, מודדת את כל תנועות הקיבה ולא רק כאלה שהן מספיק גדולות כדי להגיע למגע עם הצנתר. חסרונה של הבדיקה הוא בהיותה פולשנית – יש להחדיר את הבלון לקיבה, וכן בהיותה לא פזיולוגית שכן לא ניתן להאכיל את הנבדק תוך כדי הבדיקה.
אולטרה סאונד: באמצעות מכשיר אולטרה סאונד ניתן לאתר את איזור האנטרום של הקיבה ולעקוב הן אחרי התכווצות השריר והן אחרי התרוקנות תוכן הקיבה. הבדיקה, כמו כל בדיקת אולטרה סאונד, אינה פולשנית ואינה כרוכה בקרינה או באי נוחות לנבדק, אך היא דורשת בודק מיומן ומנוסה וכן זמן רב, מה שהופך אותה לבדיקה יקרה. ([30])
EGG אלקטרוגסטרוגרפיה: זו בדיקה המודדת את הפעילות החשמלית של שריר הקיבה. הרישום החשמלי אינו אומר לנו בוודאות אם לפעילות החשמלית הנמדדת מתלווה פעילות מוטורית או לא, אלא רק אם היא תתכן ([31]). הפרמטרים הנבדקים הינם: 1. תדירות הגל, באופן תקין שלושה גלים לדקה 2. עוצמת הגל.שצריכה להיות חזקה יותר אחרי אוכל מאשר לפניו.
יתרונות הבדיקה : בדיקה קלה לביצוע, אשר אינה כרוכה בקרינה. הבדיקה יכולה להבדיל בין הפרעה בהתרוקנות הקיבה כתוצאה מפגיעה ראשונית בהתכווצות השריר לבין בעיה אחרת כגון חסימה ([32]), ניתנת לביצוע גם בחולה הסובל מהקאות. חסרונות – יתכן מצב של EGG תקין ובכל זאת גסטרופרזיס (דיסוציאציה אלקטרומיכנית) .
השוואה בין תוצאות של מיפוי קיבה ל- EGG הראתה כי קיים מתאם טוב בין השניים. ב- 97 חולים עם סימפטומים המתאימים לגסטרופרזיס נעשה מיפוי קיבה בו זמנית עם בדיקת EGG. חולים עם פנוי קיבה מאוחר הראו ירידה בתדירות התקינה של הפעילות החשמלית וכן העדר עליה בעוצמת הגלים לאחר אוכל. הפרעות קצב אחרי אוכל ניבאו התרוקנות קיבה מאוחרת בדיוק של 78%. ואילו ירידה בעוצמת הגלים אחרי אוכל ניבאה התרוקנות קיבה מאוחרת ב- 75%. כאשר לחולים הפרעה משולבת הן בתדירות הגל והן בעוצמתו, הניבוי להתרוקנות קיבה פתולוגית הינו 100% ([33])
טיפול:
אין הערכות מדויקות לגבי הצלחת הטיפול. מאחר ועבודות רבות מצביעות על כך שקבוצה גדולה מחולי הגסטרופרזיס, קרוב לוודאי הקלים יותר ביניהם, אינם מאובחנים כלל או מאובחנים כסובלים ממעי רגיז או דיספפסיה, ניתן להניח כי קבוצה זו של חולים מגיבה לטיפול סימפטומטי ולכן אינה עוברת בירור ואיבחון מדויקים. אותם חולים המשתתפים במחקרים להערכת הצלחת טיפול תרופתי בגסטרופרזיס הם קרוב לוודאי החולים הקשים יותר שמטבע הדברים יגיבו פחות טוב לטיפול.
חלק חיוני מן הטיפול הינו מתן תמיכה תזונתית נאותה. רוב החולים מצליחים להגיע לאיזון קלורי מספק ואינם יורדים במשקל ורק מיעוטם נזקקים להזנה נוספת. יש לשאוף להזין את החולה בדרך הפחות פולשנית ועל כן יש לבצע מאמץ לתת כלכלה דרך הפה במידת האפשר. העקרון המנחה הינו שנוזלים מתרוקנים מן הקיבה בקלות רבה יותר ממוצקים ועל כן כאשר קיימת ירידה במשקל יש להוסיף כלכלה נוזלית תוך הקפדה על איזון של אלקטרוליטים וויטמינים. יש להמנע מארוחות גדולות ולהעדיף מזון דל שארית. מזון עשיר בשומן מאט את התרוקנות הקיבה ועל כן יש להמנע ממנו.
במקרים קשים כאשר לא ניתן להזין את החולה דרך הפה ניתן להכניס ג'ג'ונוסטום כדי לאפשר הזנה דרכו. מקובל להקדים להחלטה זו הזנה של מספר ימים דרך צנתר לתריסריון כדי להעריך את יכולת המעי הדק לקבל מזון ישירות. המטרה היא להזין את החולים בטפטוף איטי לצנתר במשך הלילה כדי שיוכלו לתפקד בשעות היום. במקרים כאלה רצוי גם להשלים את הכלכלה באמצעות ארוחות קטנות דרך הפה. יש להדגיש כי רק מיעוט של חולי גסטרופרזיס נזקקים לטיפול זה. בעבודה שעקבה אחרי 26 חולי סוכרת שעברו הכנסת ג'ג'ונוסטום נמצא כי החולים שנזקקו לטיפול זה היו חולי סכרת קשים ביותר, כולם עם פגיעה כלייתית, עצבית ופגיעה בראיה על רקע סוכרת. התמותה בקבוצת חולים זו תוך 4 שנים הייתה 38%, וזאת למרות גילם הצעיר - 31 שנה בממוצע. עם זאת מרבית החולים דווחו על שיפור במצב בריאותם הכללי לאחר הכנסת הג'ג'ונוסטום ([34]).
הזנת על תוך ורידית נדרשת אך לעיתים רחוקות בחולי גסטרופרזיס, אלא אם מדובר בחלק מפגיעה בתנועתיות המעי כולו. בחולים בהם נפגעה תנועת המעי כולו הזנת על תוך ורידית מאפשרת חזרה למצב תזונתי תקין.
טיפול תרופתי: האנטיביוטיקה אריתרומיצין ידועה זה מכבר כבעלת השפעה המגבירה את תנועתיות הקיבה ומניחים כי השפעה זו נובעת מפעילות דמוית ההורמון מוטילין. מתן אריתרומיצין בערוי לוריד בחולי סוכרת גורם להתכווצות קיבה בעוצמה חזקה ולהתרוקנות הקיבה מכל שארית. ([35])
מחקרים הראו כי אריתרומיצין בחולי גסטרופרזיס אכן מביא לשיפור סימפוטמטי, אך לטווח ארוך עלולה להתפתח סבילות לתרופה ([36], כמו כן נצפתה עליה בשכיחות של מוות פתאומי בחולים שקבלו אריתרומיצין ( [37] .
קולטנים דופמינרגיים על גבי שריר הקיבה מעכבים את תנועתיות הקיבה והינם חלק מן המנגנון הגורם להקאה. משום כך תרופות הנוגדות דופאמין משמשות כתרופות פרוקינטיות המשפרות את תנועתיות שרירי מערכת העיכול . התרופות הקיימות כיום בשימוש קליני הינן מטופכלופראמיד (פראמין), דומפרידון (מוטיליום) וציסאפריד (פרפולסיד).
מטוכלופרמיד (פראמין), בנוסף להשפעתו הדופאמינרגית המרכזית הנוגדת הקאות, משפיע ישירות על התכווצות שריר חלק ומזרז התרוקנות קיבה. בעבודה שבדקה השפעת מטוכלופרמיד על שריר הקיבה הושתלו אלקטרודות על הסרוזה של 3 חולים עם גסטרופרזיס קשה שנזקקו לג'גונוסטום. נמצא כי הזלפה תוך ורידית של התרופה הביאה לשיפור בעוצמת הגל החשמלי והופעת פעילות spike שהיא הפעילות שמביאה להתכווצות הקיבה. עם זאת לא תמיד השיפור החשמלי מביא לשיפור קליני ([38]). מאחר ולתרופה השפעה אנטי דופאמינרגית מרכזית היא עלולה לגרום לתופעות לוואי אקסטרה פירמידליות.
דומפרידון (מוטיליום) גם הוא תרופה בעלת השפעה דופמינרגית אך בניגוד למטוכלופרמיד אינו עובר את המחסום דם מח ועל כן גורם לפחות תופעות לוואי אקסטראפירמידליות. מתן domperidone נבדק ב- 7 חולים עם גסטרופרזיס שהוכחה בבדיקות התרוקנות קיבה. הם קבלו 20 מג פעמיים ביום לתקופה ממוצעת של 23 חודשים. הטיפול הביא לשיפור סימפטומטי, ירידה במספר האשפוזים וכן שיפור בהתרוקנות הקיבה ([39]).
ציסאפריד (פרפולסיד) הינה תרופה המשפיעה בדרך דומה כמו מטוכלופרמיד ודומפרידון, אך נראה כי מנגנון פעולתה שונה במקצת וכרוך בשחרור מוגבר של אצטילכולין מן הפלקסוס המיאנטרי. כמו כן הוא חוסם קולטנים מסוג HT 5. תרופה זו הביאה שיפור סימפטומטי ([40]) והייתה בשימוש רחב אך הוצאה מן השוק עקב דווח על מקרי מוות עקב הפרעות קצב ([41]).
הזרקת טוקסין בוטולינום הוכחה ביעילה במספר מחקרים לא מבוקרים. ההזרקה גורמת לירידה בהתכווצות איזור האנטרום והפילורוס וכך לשיפור בהתרוקנות הקיבה. באחת הסדרות הגדולות הטיפול הביא לשיפור ב 43% מתוך 63 חולים ([42]) לתקופה של כחמישה חודשים.
טיפול נוסף שנוסה הינו השתלת קוצב לקיבה במקרי גסטרופרזיס במטרה להחזיר את הקצב התקין לקדמותו. השתלת קוצב בקיבה ב- 9 חולים עם גסטרופרזיס אשר לא הגיבו לטיפול תרופתי הביאה לפעילות חשמלית תקינה של הקיבה וכן לשיפור ניכר הן בסימפטומים של החולים והן בזמן התרוקנות הקיבה שלהם ([42]). עם זאת קוצב זה היה מסורבל מדי להשתלה לטווח ארוך, ועל כן פותח קוצב קטן יותר הנותן גרוי בקצב של 12 לדקה, קוצב זה הראה במחקרים לא מבוקרים שיפור בסימפטומים של החולים שנותר בעינו גם שנים לאחר השתלת הקוצב ([44]) . במחקר מבוקר בו הושתל קוצב לחולים אך הם לא ידוע אם הוא מופעל או לא היה שיפור של 14% בתקופה שבה הקוצב הופעל לעומת התקופה שבה לא הופעל. בבדיקה של מנגנון הפעולה התברר כי הקוצב לא שיפרו את התרוקנות הקיבה אלא השפיע ככל הנראה על רלקסציה של הפונדוס וכך הביא לשיפור בסימפוטמים ([45]).
לעיתים הטיפול התרופתי אינו מועיל ויש לפנות לטיפול ניתוחי. במקרים של גסטרופרזיס שנגרמה מניתוח יש הממליצים לבצע כריתת קיבה תת שלמה עם השקת roux en Y של המעי הדק לגדם הקיבה. בסדרה של 81 חולים עם גסטרופרזיס שלאחר ניתוח שטופלו ע"י כריתת קיבה נמצא במעקב של 56 חודשים בממוצע כי הסימפטומים הוקלו ב- 80% מן החולים וכי הסיכון הניתוחי היה קטן ביותר. (20)
לסיכום:
גסטרופרזיס הינה תסמונת הנגרמת מפגיעה בתנועתיות שריר הקיבה וכתוצאה מכך מפגיעה בהתרוקנות הקיבה. השיטות לאבחנת גסטרופרזיס רבות וכוללות מיפוי קיבה, מנומטריה של הקיבה ורישום פעילות חשמלית של שריר הקיבה. ישנם גורמים רבים: מולדים, זיהומיים ומטבוליים להתפתחות התסמונת, אך שכיחה גם הופעתה ללא גורם ידוע. התסמונת יכולה לגרום לפגיעה ניכרת באיכות החיים אך לרוב אינה מסוכנת משום שמרבית החולים מצליחים לשמור על איזון תזונתי למרות ההפרעה. כאשר ידוע הגורם לגסטרופרזיס אזי טיפול בו (כגון תיקון חוסר איזון הורמונלי או מטבולי) יכול להביא לפתרון הבעיה או לפחות לשיפור תסמיני. כאשר תמיכה תזונתית אינה מספקת ויש צורך בטיפול תרופתי ניתן להשתמש בתרופות פרוקינטיות , אך נראה שיש להתמיד בטיפול מספר חודשים כדי להגיע לתוצאות. לנוכח ההתפתחות המהירה בתחום זה אין ספק שבעתיד הקרוב יעמדו לרשותנו הן שיטות יותר מדויקות לאבחון התסמונת והן טיפולים יותר יעילים, כולל השתלת קוצב לשריר הקיבה.
ד"ר תמנע נפתלי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד, בית חולים מאיר, כפר סבא
References:
[1] Revicki DA, Rentz AM, Dubois D, et al. Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: the Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:141-150.
[2]Balaban DH, Chen J, Lin Z, Tribble CG, McCallum RW, Median arcuate ligament syndrome: a possible cause of idiopathic gastroparesis. Am J gastroenterol, 92(3):519-23 1997 Mar
[3]Sigurdesson L, Flores A, Putnam PE, Hyman PE, Di lorenzo C, post viral gastroparesis, presentation, treatment and outcome. J pediatrics, 131(5)751-4 1997
[4]. Bityutskiy LP, Soykan I, McCallum RW, Viral gastroparesis: a subgroup of idiopathic gastroparesis – clinical characteristics and long term outcome. Am J Gastroenterol, 92(9):1501-4 1997 Sep
[5]Timna Naftali; Ron Yishai; Tsili Zangen; Arie Levine Post-Infectious Gastroparesis: Clinical and Electerogastrographic Aspects. Journal of Gastroenterology and Hepatology
[6]Lin X. Mellow M H, Southmayd L, Pan J, Chen J D Z. Impaired gastric myoelectrical activity in patients with chronic renal failure. Dig Dis and Scie 42(5) 1997 May.
[7] Horowitz M, Maddox A, Maddern GJ, et al. Gastric and esophageal emptying in dystrophia myotonica: effect of metoclopramide. Gastroenterology. 1987;92:570-577
[8] Feldman M, Corbett DB, Ramsey EJ, et al. Abnormal gastric function in longstanding insulin-dependent diabetic patients. Gastroenterology. 1979;77:12-17.
[9] Forster J, Damjanov I, Lin Z, et al. Absence of interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings. J Gastrointest Surg. 2005;9:102-108.
[10]Sjorgen R W, Gastrointestinal features of scleroderma . curr opin rheumatol 8(6): 569-75. 1996 nov
[11]Ross EA, KooLC Improved nutrition after the detection and treatment of occult gastroparesis in nondiabetic dialysis patients, Am J kidney dis, 31(1) 62-6, 1998 Jan
[12]Enck P, Frieling T, Pathophysiology of diabetic gastroparesis. Diabetes, 46 supppl 20:s77-81, 1997 sep.
[13]Eisenberg B, Murata GH, Tzamaloukas AH, Zager PG, Avasthi PS, Gastroparesis in diabetics on chronic dialysis: clinical and laboratory associations and predictive features. Nephron, 70(3):296-300, 1995
[14]Krishna AY, Blevins LS Case report: reversible gastroparesis in patients with hypopituitary disease. Am J Med sci 321(1) 43-5 1996 Jul.
[15]Gilat T, Spiro H M, Amyloidosis and the gut. Am J Dig Dis. 13:619, 1968.
[16]Lautenbach E, Lichtenstein GR, Retroperitoneal leiomyosarcoma and gastroparesis: a new association and review of tumor associated intestinal pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol, 90(8) 1338-41 1995 Aug
[17]Tobi M. Holtz T, Carethers J, Owyang C, Delayed gastric emptying after laparoscopic anterior highly selective and posterior truncal vagotomy. Am J Gastroenterology, 90(5)810-1, 1995 May
[18]Eckhauser FE; Conrad M, Knol JA; Mulholland Mw; Colletti LM; Safety and long term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome. Am surg, 64(8) 711-6, 1998 Aug
[19]Pouitras P, Picard M, Dery R, Giguere A, Picard D, Morais J, Plourde V, Boivin M, Evaluation of gastric emptying function in clinical practice. Dig Dis and Science 42 (11) 2183-2189, 1997 Nov.
[20]Debinsky H S, Ahmed S, Milla P, Kamm M, Electrogastrography in chronic intestinal pseudoobstruction.Dig Dis and Scie 41(7) 1292-1296. July 1996.
[21]Quartero A O, De Wit N J , Lodder A, C, Numans M E, Smout A J P M, Hoes A W, Disturbed solid phase gastric emptying in functional dyspepsia, a meta analysis. Dig Dis and Scie, 43(9) 2028-2033, 1998 sep.
[22]Pfaffenbaach B Aadamek R J, Bartholomaus C, Wegener M, Gastric dysrhythmias and delayed gastric emptying in patients with functional dyspepsia. Dig Dis and Scienc, 42(10) 2094-2099. 1997 Oct.
[23]Evans PR Bak YT, Shuter B, Hoschi R, Kellow JE, Gastroparesis and small bowel dysmotility in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 42(10): 2087-97 1997 Oct.
[24]Osias GL Tepper Re Zanzi I Kats S, Pseudogastroparesis as a presentation of adenocarcinoma of the proximal jejunum. Am J Gastroenterol 93(6) 994-6, 1998 Jun
[25] Braden B, Adams S, Duan LP, et al. The [13C] acetate breath test accurately reflects gastric emptying of liquids in both liquid and semisolid test meals. Gastroenterology. 1995;108:1048-1055.
[26] Kuo B, McCallum RW, Koch KL, et al. SmartPill, a novel ambulatory diagnostic test for measuring gastric emptying in health and disease (abstract). Gastroenterology. 2006;130:M2205.
[xxvii]Bertrand J, Methman EH, Danquechin Dorval E, Rouleau, D’hueppe, Itti R, Philppe L, Etude du temps d’evacuation gastrique de repas normaux au moyen de granules radio-opaques. Applications cliniques et validation. Gastroenterol clin biol, 1980, 4, 770-776
[xxviii]Pouitras P, Picard M, Dery R, Giguere A, Picard D, Morais J, Plourde V, Boivin M, Evaluation of gastric emptying function in clinical practice. Dig Dis and Science 42 (11) 2183-2189, 1997 Nov.
[xxix]Di Lorenzo C, Reddy S.N., Flores A.F. Hyman P.E. Is electrogastrography a substitute for manometric studies in children with functional gastrointestinal disorders? Dig Dis and Scienc 42(11) 2310-2316, 1997 Nov.
[xxx]Holt S,Mcdicken WN, Anderson T,Stewart IC,Heading RC Dynamic imaging of the stomach by real time ultrasound – a method for the study of gastric motility. Gut 21: 597-601, 1980.
[xxxi]Smout A J P M, Van Der Schee E J, Grashuis J L, What is measured in electrogastrogrphy? Dig Dis and Sci, 25(3) 179- 187, 1980.
[xxxii]Brzana R J, Kenneth L K, Bigman S, Gastric myoelectrical activity in patients with gastric outlet obstruction and idiopathic gastroparesis. Am J Gastroente, 93(10) 1998 1803-1809.
[xxxiii]Chen JDZ, Lin Z, McCallum R.Abnormal gastric myoelectrical activity and delayed gastric emptying in patients with symptoms suggestive of gastroparesis. Dig Dis and Scie 41(8) 1538-1545. August 1996.
[xxxiv]Fontana RJ Barnett JL, Jejunostomy tube placement in refractory diabetic gastroparesis : a retrospective review. Am J Gastroenterol 91(10) 2174-8 1996 Oct.
[xxxv]Prather C M, Camilleri M, Thomforde G M, et al. Gastric axial forces in experimentally delayed and accelerated gastric emptying. Am J Physiol. 264:GG928. 1993.
[xxxvi] Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:1592-1622.
[xxxvii] Ray WA, Murray KT, Meredith S, et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med. 2004;351:1089-1096.
[xxxviii]Z. Y. Lin, McCallum R W. Schirmer B D. Chen J D Z, Effect of metoclopramide on gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis. abstract in: Sixth international workshop on EGG, AGA, 1998.
[xxxix]Soykan I Sarosiek I McCallum RW, The effect of chronic domperidone therapy on gastrointestinal symptoms, gastric emptying and quality of life in patients with gastroparesis. Am J gastroenterol, 92 (6) :976-80 1997 Jun
[xl]Kendall B J, Kendall E T , Soykan I, McCallum R W, Cisaprid in the long term treatment of chronic gastroparesis: a two year open label study. J Int Med Res, 25(4): 182-189. 1997 Jul-Aug.
[xli] Griffin JP. Prepulsid withdrawn from UK & US markets. Adv Drug React Toxicol Rev. 2000;19:177.
[xlii] Bromer MQ, Friedenberg F, Miller LS, et al. Endoscopic pyloric injectoion of botulinum toxin A for the treatment of refractory gastroparesis. Gastrointest Endosc. 2005;61:833-839
.
[xliii]McCallum RW, Chen JD, Lin Z, Schrimer BD, Williams RD, Ross RA. Gastric pacing improves emptying and symptoms in patients with gastroparesis. Gastroenterology 114(3) :456-61 1998 Mar
[xliv] Abell T, Lou J, Tabbaa M, et al. Gastric electrical stimulation for gastroparesis improves nutritional parameters at short, intermediate, and long-term follow-up. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:277-281.
[xlv] Xing JH, Brody F, Brodsky J, et al. Gastric electrical stimulation at proximal stomach induces gastric relaxation in dogs. Neurogastroenterol Motil. 2003;15:15-23.