דיספפסיה פונקציונלית

תקציר

המונח דיספפסיה פונקציונאלית מתייחס לאוסף תלונות הנחשבות לקשורות עם מערכת העיכול העליונה ובהעדר מחלה אורגנית, סיסטמית או מטבולית היכולות להסביר את התלונות. התלונות האופייניות לדיספפסיה פונקציונאלית כוללות: שובע מוקדם, תחושת מלאות לאחר ארוחה וכאב הממוקם לרוב ברום הבטן. למרות שדיספפסיה פונקציונאלית הינה בעיה שכיחה, אין עדיין בנמצא טיפול אפקטיבי לבעיה זאת. הגישה האבחנתית המקובלת כוללת כשלב ראשון ביצוע גסטרוסקופיה לשלילת מחלה אורגנית בקיבה או בתריסריון. הטיפולים המקובלים כוללים הכחדת הליקובקטר,טיפול אמפירי ב – PPI ושימוש בתכשירים פרוקינטיים. במקרים שאינם מגיבים לטיפולים הללו  חשוב לאתר בהקדם את הסימפטום הדומיננטי שעמיד לטיפול וניתן לנסות תכשירים נוגדי דיכאון ותכשירים נוגדי בחילות.

הגדרות

לפי הקריטריונים העדכניים ביותר שפורסמו בספרות הרפואית בשנת 2006 (Rome III Criteria for Functional Dyspepsia), דיספפסיה פונקציונאלית מוגדרת כסינדרום הכולל סימפטומים שנראה כי הם קשורים למערכת העיכול העליונה וזאת בהעדר כל מחלה אורגנית, סיסטמית או מטבולית היכולה להסביר את התלונות. הסימפטומים העקרים בדיספפסיה כוללים כאב בטן אפיגסטרי, תחושת "שריפה" אפיגסטרית, מלאות בבטן לאחר ארוחה, ושובע מוקדם. בנוסף יכולים להיות מדווחים גם גיהוקים, בחילה, הקאה ותפיחות בבטן עליונה.

הקשר בין הופעת סימנים דיספפטיים אילו  וארוחה מדווח ברוב החולים עם דיספפסיה אולם לא בכולם. אם נבחן את הסימפטומים של חולים דיספפטיים, ניתן להבחין בשתי תתי קבוצות של חולים וזאת על פי התלונה הדומיננטית יותר. לדוגמא, שובע מוקדם (לא מסוגל/ת לסיים לאכול ארוחה בגודל רגיל) ותחושת מלאות בבטן (תחושה שהקיבה שלי מלאה במזון שכאילו "עומד שם" במשך זמן רב) לאחר ארוחה מאפיינות תת קבוצה של חולים עם דיספפסיה הנגרמת ע"י ארוחה (Meal-related dyspepsia) ואילו כאב ותחושת שריפה אפיגסטריים מאפיינים תת קבוצה של חולים דיספפטיים עם סינדרום של כאב אפיגסטרי. ואכן, לפי הקריטריונים שלRome III , ניתן להגדיר שתי תתי קבוצות של חולים עם דיספפסיה: קבוצת החולים עם Postprandial distress syndrome  או PDS המתאפיינים ע"י מלאות בטנית ושובע מוקדם לאחר ארוחה ותת קבוצה שנייה של חולים עם Epigastric pain syndrome או EPS המתאפיינים ע"י כאב ותחושת שריפה אפיגסטריים שעל פניו הן ללא קשר לארוחה. שתי קטגוריות אילו של חולים מגדירות טוב יותר את החולים עם דיספפסיה ויחליפו בהדרגה את המונח דיספפסיה פונקציונאלית, הכוללני יותר.

לסיכום, ע"פ Rome III

1. ההגדרה של Functional dyspepsia חייבת לכלול לפחות אחד מהסימפטומים הבאים: מלאות בבטן לאחר ארוחה, שובע מוקדם, כאב אפיגסטרי, תחושת שריפה אפיגסטרית וגם העדר כל עדות למחלה סטרוקטוראלית גם לפי גסטרוסקופיה, אשר מסבירה את התלונות. כמו כן, התלונות הנ"ל חייבות להיות למשך לפחות 3 חודשים.

2. ההגדרה של  Postprandial distress syndrome ((PDS חייבת לכלול לפחות אחד מהסימפטומים הבאים: מלאות בבטן לאחר ארוחה בגודל רגיל לפחות מספר פעמים בשבוע, שובע מוקדם שמונע סיום ארוחה בגודל רגיל, לפחות מספר פעמים בשבוע. יכולות להתווסף בחילות לאחר ארוחה, תפיחות הבטן וגיהוקים. כמו כן, התלונות הנ"ל חייבות להיות למשך לפחות 3 חודשים.

3. ההגדרה של Epigastric pain syndrome , ( (EPSחייבת לכלול כל אחד מהסימפטומים הבאים: כאב או תחושת שריפה בעוצמה בינונית הממוקמים באזור רום הבטן, כאב לפחות פעם בשבוע, כאב בעל אופי לא קבוע (אינטרמיטנטי), כאב שלא קשור לכאב בחזה או בבטן מעבר לאזור רום הבטן, כאב שלא מוקל ע"י צאיה או העברת גז. התלונות הנ"ל חייבות להיות למשך לפחות 3 חודשים.

אפידמיולוגיה

בשנה, בין 20% ל 30% מהאוכלוסייה הבוגרת בקהילה מדווחת על סימפטומים דיספפטיים כרוניים וחוזרים. רוב המתלוננים על דיספפסיה אינם עוברים כל בירור של מערכת העיכול ומכאן שסיבות אורגניות כגורמים לדיספפסיה  מאותרות רק במיעוט מהחולים וכתוצאה מכך רובם המכריע של חולים עם דיספפסיה מוגדר כסובל מדיספפסיה פונקציונלית. רוב החולים עם דיספפסיה לא מוסברת ימשיכו לסבול מבעיה זאת באופן כרוני ועם תקופות ארוכות יחסית של התלקחות ורמיסיה לסירוגין. הפנייה להתייעצות עם רופא עקב תלונות אילו מדווחת בעד ממחציתם בלבד והיא קשורה קשר הדוק לעוצמת הכאב ולחרדות ממחלה אורגנית קשה.

הסתמנות קלינית – Overlap בין תסמונות

בדומה לדיספפסיה גם הצרבת הנו סימפטום נפוץ המופיע בממוצע בעד חמישית מהאוכלוסייה הבוגרת. צרבת הנה הסימפטום השכיח ביותר במחלת ההחזר הקיבתי ושטי GERD)) ומכאן שהיא מזוהה כסימפטום שקשור לוושט ולא לקיבה. מאידך, בשל שכיחותם הגבוה של צרבת וסימפטומים דיספפטיים, לא נדיר הוא שהם מופיעים יחד בחולים רבים. מכאן שה -  Overlap בין GERD לבין דיספפסיה צפוי להיות משמעותי. כיום, בניגוד למקובל ע"פ הקריטריונים הקודמים שלRome  , אין צורך בלהימנע מלהכליל חולים עם תסמינים דיספפטיים, המתלוננים גם על צרבת, בקבוצת החולים עם דיספפסיה וזאת רק בשל העובדה כי הם מציינים בין היתר גם צרבת. למרות שטרם נחקר באופן נרחב, ה - Overlap בין PDS או EPS לבין GERD יהיה ככל הנראה גם משמעותי. באופן מעשי, נוכחות צרבת לא שוללת את האבחנות של PDS או EPS  וזאת במיוחד בחולים עם תסמינים דיספפטיים שאינם מגיבים לטיפול בתכשירים כגון PPI’s המתאימים ל GERD.

ה - Overlap בין PDS או EPS לבין תסמונת המעי הרגיש או IBS הוא גם משמעותי. בדומה ל – Overlap עם GERD, גם כאן, אין צורך בלהימנע מלכלול חולים עם תלונות מתאימות ל IBS בקרב אילו שעונים לקריטריונים האבחנתיים של PDS או EPS.

הגישה האבחנתית

ע"פ המקובל בספרות, לבירור ראשוני של דיספפסיה, מומלץ להשתמש ב"טיפים" הבאים:

1. אסוף כל מידע ועדות קלינית לכך שתלונות המטופל/ת שלך ככל הנראה נובעות ממערכת העיכול העליונה

2. שלול סימני הזהרה כגון ירידה לא צפויה במשקל, הקאות חוזרות, דיספגיה מתקדמת ואנמיה משנית לאיבוד דם, תלונות שלמרות היותן בעלות ערך ניבויי חיובי לא גבוה למחלות אורגניות, עדיין, מחייבים בירור מקיף הכולל גסטרוסקופיה

3. שלול שימוש באספירין או ב NSAID’s אחרים

4. בנוכחות צרבת, שאל את המטופל האם סובל מתלונות טיפוסיות נוספות כגון רגורגיטאציה של תוכן חומצי לוושט לפה ודיספגיה, נסה גם לבדוק האם קיימות תלונות לא טיפוסיות כגון כאב לא טיפוסי בחזה, צרידות, שיעול והפרעות שינה. נסה לטפל בצרבת בצורה הטובה ביותר, השתמש במעכבי משאבת המימן (PPI) כגון אומפרזול (לוסק, אומפרדקס), לנסופרזול (זוטון, לנטון) ופנטופרזול (קונטרולוק) ובמידה ותסמינים דיספפטיים בקבוצת החולים עם PDS או EPS אינם משתפרים תחת PPI, ככל הנראה GERD היא לא הסיבה ל PDS או EPS.

5. אבחן באופן לא חודרני (תבחין נשיפה) נוכחות זיהום ע"י הליקובקטר פילורי וטפל במידת הצורך במזהם זה ולאחר מכן ודא הכחדה מוצלחת. במידה וההכחדה לא גרמה לשיפור בתלונות המשך עם טיפול אמפירי ב  PPI

6. גסטרוסקופיה בשלב מוקדם של הבירור מומלצת בחולים עם סימני הזהרה או מעל גיל 45. הגישה החודרנית יותר יעילה מהגישה השמרנית (סעיף 5) בעיקר בחולים מבוגרים. באופן מעשי, אצל רוב החולים שאצלם קיים חשד למחלה אורגנית, גסטרוסקופיה היא בדיקת הבחירה כבר בשלב הראשוני

בירור נוסף במרכזים שניוניים או שלישוניים יכלול: סונר בטן, מיפוי התרוקנות קיבה או תבחין נשיפה להערכת קצב התרוקנות הקיבה ו CT בטן, בדיקות שיבוצעו בהתאם לתמונה הקלינית.

פתופיזיולוגיה

שינויים בתנועתיות מערכת העיכול, רגישות יתר וגורמים פסיכו סוציאליים מעורבים בתהליכים הפתופיזיולוגיים הגורמים לדיספפסיה. לאחר ארוחה, הקיבה, באופן פיזיולוגי, עוברת תהליך הקרוי accommodation שמטרתו להגדיל את קיבולת פונדוס הקיבה על מנת להכיל את המזון. בהמשך, מתבצעת פעולת גריסה של המזון ולבסוף מתבצעת דחיקה של המזון דרך השוער לתריסריון, שלב הקרוי gastric emptying. שינויים בתהליכים פיזיולוגיים אילו יכולים להוביל לסימפטומים דיספפטיים. מספר דוגמאות לכך הן: ירידה בקיבולת הקיבה, עיכוב או זירוז קצב התרוקנות הקיבה, רגישות יתר בתגובה להתרחבות של הקיבה.

הטיפול

ליחס  מטפל למטופל חשיבות עליונה בטיפול בדיספפסיה פונקציונאלית, יש צורך בהסבר ובהרגעה. יש מקום להסביר למטופל מהו הסינדרום ולהזכיר כי אינו קשור למחלות אורגניות קשות. כאשר נוצר יחס טוב בין המטפל למטופל ניתן לתכנן את השלבים הבאים הכוללים הדרכה על הרגלי אכילה גם אם לא הוכחו סיסטמטית (ארוחות קטנות, תכופות, בעלות ערך קלורי מופחת, דלות שומן וסיבים). השלבים הבאים כוללים אבחון של זיהום ע"י הליקובקטר. בהקשר זה יש לציין שבעקבות טיפול מוצלח בהליקובקטר 10% לערך מהמטופלים ידווח על שיפור בתסמינים הדיספפטיים. עבודות אחרות מדווחות על יעילות טיפול ב PPI בחלק מהחולים ובעיקר באילו עם נוכחות של תסמינים כגון צרבת או בחולים עם EPS שאצלם מרכיב הכאב הוא דומיננטי. מכאן שבחולים עם EPS כדאי לבחור ב PPI כטיפול הבחירה. הדבר אינו נכון בחולים עם PDS המתאפיינים ע"י מלאות בטנית ושובע מוקדם לאחר ארוחה. בחולים עם PDS  הטיפול המועדף יהיה עם תכשירים המפקחים על שלבי התרוקנות הקיבה או עם מה שמכונה תכשירים פרוקינטיים. לרשותנו מספר תכשירים הכוללים פרמין, מוטיליום (אנטגוניסטים של הקולטן לדופמין) ופרפולסיד (דורש אישור מיוחד). בהקשר זה ראוי לציין כי תכשירים אילו נבדקו במספר מחקרים מצומצם ומאייכות ירודה ולמרות שהוכח כי הם יותר יעילים מפלסבו, המסקנות של המחברים דורשות הערכה נוספת במחקרים רחבים יותר ומאייכות טובה יותר.מכל וכל, לרשותנו עומד המוטיליום שבהשוואה לפרמין איננו גורם לתופעות אקסטרה פירמידליות אולם בדומה לפרמין הוא מעלה את רמות הפרולקטין בסרום. זמינות פרפולסיד נכון להיום גרועה בשל תופעת הלוואי המיוחסת לו – הארכת מקטע QT ומכאן שאיננו ראוי לשימוש בחולים עם מחלת לב והפרעות הולכה בלב. בכל מקרה, תכשירים אילו הם בעלי אפקט מוגבל על התרוקנות הקיבה אם משווים אותם לאריטרומיצין, מקרוליד, אגוניסט של הקולטן למוטילין. הטיפול באריטרומיצין לאורך זמן מוגבל ולפיכך אינו יכול לשמש אופציה טיפולית במצבים כרוניים אילו. אגוניסטים אחרים למוטילין וללא תכונות אנטיביוטיות נמצאים בתהליכי פיתוח.

בחולים שעמידים לטיפול, יש לברר בכל מקרה אם המטופל נוטל את הטיפול כפי שהומלץ כולל הקפדה על הרגלי אכילה. יש לשוב ולשאול ל תרופות נוספות שהחל ליטול לאחרונה (נוגדי דלקת, משככי כאב נרקוטיים). במקרים עמידים לטיפול אפשר לשקול הוספת נוגדי דיכאון מסוג tricyclic antidepressants ולמרות שמספר העבודות ואיכותן מגבילה את השימוש בתכשירים אילו, הן בהחלט כלי שניתן להשתמש בו. בהקשר זה יש לציין את חשיבות ההתייעצות עם פסיכיאטר לאור שכיחות יתר של הפרעות פסיכו סוציאליות בחולים אילו.

במקרים עמידים לטיפול שהוצע עד כה, על הרופא המטפל לנסות ולהגדיר איזה סימפטום נותר דומיננטי ופעיל אצל המטופל ולהתרכז בבירור שלו. לדוגמא, כאשר עיקר התלונה היא בחילות ושובע מוקדם ועולה החשד לגסטרופרזיס אפשר לשקול בדיקת קצב התרוקנות הקיבה באמצעות מיפוי התרוקנות קיבה או תבחין נשיפה להערכת קצב התרוקנות הקיבה. במידה ונמצאה הפרעה בקצב התרוקנות הקיבה יש להמליץ על שינוי בהרגלי אכילה בהדרכת דיאטנית ועל תכשירים פרוקינטיים כולל אריטרומיצין בין 100 ל 200 מג 3 פעמים ביום, לבצע צילום בליעת בריום לשלילת חסימת מוצא הקיבה, בחולים ללא תגובה לטיפול ניתן לנסות תכשירים פרוקינטיים שלגביהם ישנו מידע מוגבל הכוללים את המודל (בהדרגה להעלות עד 50 מג' 3 פעמים ביום)  והקלונידין (מ 37.5 מג' פעמיים ביום ועד 150 מג' 3 פעמים ביום. בשלב זה אם עדיין ישנם תסמינים המרמזים על גסטרופרזיס, כדאי לחזור על בדיקת קצב התרוקנות הקיבה ובמידה והיא תקינה לנסות ולטפל בתכשיר אחר כגון נוגדי דיכאון מסוג tricyclic antidepressants. במידה ועדיין ישנם סימפטומים הכוללים ירידה במשקל והקאות, יש לשקול אצל החולה הזנה דרך גיגונוסטום או קיצוב חשמלי חיצוני של הקיבה.

בחולים שאצלם הסימפטום הדומיננטי הפעיל הוא כאב אפשר להוסיף משככי כאב כגון  טרמדול (טרמדולול, טרמדקס), בהעדר תגובה להוסיף tricyclic antidepressants. כגון אמיטריפטלין במינונים עולים. קיימות המלצות נוספות אולם הצעתנו היא, הפנו את המטופלים למרפאה ייחודית המטפלת בכאב. במקביל בררו שוב אם אין מחלה המערבת לבלב או דרכי מרה שלא אותרה עד כה, הזמינו CT בפרוטוקול לבלב או MRI ושללו בעיה וסקולרית כסיבה לא שכיחה לכאב בטן עליונה.

בחולה עם בחילות קשות ולא נשלטות, בנוסף על ביצוע בדיקה להערכת קצב התרוקנות הקיבה יש לשלול אי ספיקת אדרנל ויתר לחץ תוך גולגולתי. במידה וסיבות אילו נשללו ניתן להמליץ על תכשירים פרוקינטיים כגון מודל או זופרן (אונדנסטרון).

נקודות חשובות בטיפול בדיספפסיה פונקציונאלית עמידה לטיפול :

- הטיפול תלוי באיתור הסימפטום הדומיננטי שעמיד לטיפול

- כאב עמיד לטיפול דורש שלילת מחלה אורגנית ושילוב של טיפול תרופתי והתייעצות עם מרפאת כאב

- הפרעה בהתרוקנות הקיבה יכולה להיות הסיבה לירידה לא נשלטת במשקל, לבחילות והקאות עמידות לטיפול

סיכום

דיספפסיה פונקציונאלית היא בעיה רפואית שכיחה, נכון להיום הגדרות Rome III  מפרידות בין שתי תתי קבוצות הכוללות חולים עם דיספפסיה הקשורה לארוחה ( (PDSוחולים שעיקר ההסתמנות שלהם היא עם כאב אפיגסטרי (EPS). הבנת המנגנון הפתופיזיולוגי חשובה ביותר בסינדרומים אילו כמו גם איתור הסימפטום הדומיננטי. אבחון נכון ובירור סטאטוס הליקובקטר נחוץ בכל החולים וברובם גם נמליץ על גסטרוסקופיה לשלילת מחלה אורגנית. הטיפול מתחיל ביחס רופא-מטופל, בהמלצות על הרגלי חיים, בקורס PPI  ובהמשך על פי הסימפטום הדומיננטי.

ד"ר רם דיקמן, מנהל השירות לתנועתיות מערכת העיכול
המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון